Franchise + quote-part : combien peux-tu réellement payer ?

Les trois couches de participation aux coûts

1. Franchise : montant annuel fixe que tu paies en premier.
2. Quote-part : généralement 10 % des coûts dépassant la franchise, plafonnée à CHF 700 pour un adulte et CHF 350 pour un enfant.
3. Contribution hospitalière : CHF 15 par jour de séjour hospitalier, avec des exemptions prévues notamment pour les enfants, certains jeunes adultes en formation et les prestations de maternité.

Plafond ordinaire pour un adulte

Exemple : CHF 4’000 de dépenses avec franchise 1’500

En simplifiant au régime ordinaire :

• Tu paies d’abord CHF 1’500 de franchise.
• Il reste CHF 2’500 de coûts au-dessus de la franchise.
• 10 % de CHF 2’500 = CHF 250 de quote-part.
• Participation totale : CHF 1’750.

Quand la quote-part atteint-elle son plafond de CHF 700 ?

Pour atteindre CHF 700 de quote-part à 10 %, il faut CHF 7’000 de coûts au-dessus de la franchise. Avec une franchise de CHF 300, cela correspond à environ CHF 7’300 de dépenses reconnues ordinaires. Avec une franchise de CHF 2’500, environ CHF 9’500.

Ce décalage est important : une franchise élevée te fait payer davantage directement avant d’entrer dans la phase où la quote-part commence.

Et pour un enfant ?

La quote-part ordinaire maximale d’un enfant est de CHF 350. Avec franchise CHF 0, la participation individuelle ordinaire maximale est donc CHF 350. Avec franchise CHF 600, elle peut atteindre CHF 950.

Pour plusieurs enfants de la même famille auprès du même assureur, un plafond familial peut limiter le total. La combinaison de franchises choisies doit être examinée avec attention.

Les exceptions à connaître

• Hospitalisation : CHF 15/jour de contribution en plus, sauf exemptions.
• Médicaments : dans certaines situations, la quote-part peut être de 40 % au lieu de 10 %, notamment lorsqu’un médicament interchangeable moins cher existe et que les conditions légales sont réunies.
• Maternité : des règles d’exemption particulières s’appliquent.
• Prestations particulières : certaines prestations peuvent être exemptées de franchise tout en restant soumises à quote-part.

Un simulateur standard doit donc annoncer clairement ce qu’il modélise. Le simulateur FinanceLibre se concentre sur la participation ordinaire et permet d’ajouter certaines prestations exemptées de franchise dans les paramètres avancés.

Pourquoi ce calcul change ton choix de franchise

Comparer uniquement les primes favorise mécaniquement les franchises élevées. Comparer uniquement le pire cas favorise mécaniquement les franchises basses. La bonne approche consiste à regarder le coût total selon plusieurs niveaux de dépenses.

C’est cette courbe qui permet de voir où une franchise cesse d’être avantageuse et où une autre prend le relais.

Comment l’option la moins chère change

Dans une grille adulte standard où 300 est disponible, où les primes diminuent et où les rabais respectent les plafonds légaux, le coût minimal passe normalement de la franchise la plus haute disponible à 300 lorsque les dépenses ordinaires augmentent. Les six franchises ne se relaient pas nécessairement ; certaines ne gagnent jamais seules. Les primes égales peuvent créer des ex æquo.

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